胸腔积液的实验室检查

      在生理状态下，人体胸腔内存在少量液体(约3—15ml)，在呼吸运动时起润滑作用。目前认为，生理性胸液是由壁层胸膜毛细血管动脉端产生的，然后通过壁层胸膜上的毛细血管静脉端和淋巴管微孔重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸液的形成或重吸收都不起作用。据测定，胸液的平均交换量为0.1—0.2ml/kg/h，以此推算，一个体重为60kg的成人一天的胸液交换量为140—280ml，远低于以前认为的每天5—10L。当胸液滤过量增加时，壁层胸膜的毛细血管和淋巴管的重吸收量也相应增加。由于这一调节机制的作用，即使胸液滤过率增加10倍，胸液也只是增加15%—20%。病理状态下，当胸液的滤过量超过最大重吸收量时，胸腔内有过多的液体贮留，称为胸腔积液。
        胸腔积液的检查方法很多，如X线胸片、胸部CT、胸部B超、正电子发射断层扫描(PET)、闭式胸膜活检、CT或超声引导下胸膜活检、胸腔镜检查和胸腔积液实验室检查等。下面仅就临床上较常用的实验室检查作一介绍。
        1一般状状检查
        漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016—1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/血清蛋白＜0.5，Rivalta试验(－)。
        漏出液常见于慢性心功能不全、肾病综合片、肝硬化、低蛋白血症、甲状腺功能减退、腹膜透析、上腔静脉阻塞、 缩窄性心包炎和尿胸等。
        渗出液：多草黄色，稍浑浊，比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/白清蛋白＞0.5，Rivalta试验(+)。
        渗出液常见于结核性胸膜炎、肺炎、恶性肿瘤和风湿性疾病等。黄色脓性胸腔积液常见于脓胸，若有腐臭味，则常为厌氧菌感染，血性胸腔积液常见于恶性肿瘤、肺栓塞、胸部外伤和胸腔手术等；乳白色胸腔积液见于乳糜胸或假性乳糜胸，前者胸腔积液中甘油三酯水平增加，后者则为胆固醇水平增加；黑色胸液可能为曲霉菌感染；巧克力色胸液应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
        漏出液中细胞较少，常＜100×106/L，主要为淋巴细胞和间皮细胞，渗出液中细胞较多，常＞500×106/L，其中各种细胞增多的意义不同：①中性粒细胞为主常见于化脓性胸膜炎和肺炎旁性胸腔积液；②淋巴细胞为主多见于结核性胸膜炎和恶性肿瘤胸膜转移；③嗜酸粒细胞增多(＞10%)常见于血气胸、血胸、寄生虫病、肺嗜酸粒细胞浸润症(PIE)、Churg-Strauss综合征、药物过敏反应和肿瘤等。胸液中红细胞＞5×109/L时可呈淡红色，多由恶性肿瘤、肺梗死、胸部外伤和胸腔手术等所致。正常胸液中有少量间皮细胞，恶性肿瘤局部浸润或恶性胸膜间皮瘤时，胸液中此类细胞增多， 常＞5%；结核性或化脓性胸膜炎的病变范围广泛，胸液中间皮细胞常＜1%。
        2pH值
        结核性胸腔积液、肺炎旁性胸腔积液、类风湿性胸腔积液和血胸时pH值常＜7.3；脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液，pH值更低；系统性红斑狼疮、急性胰腺炎所致的胸腔积液及恶性胸腔积液时pH值常＞7.3。
        3微生物学检查 
        诊断未明确的胸腔积液，如是渗出液，则应做革兰氏染色找细菌和细菌培养(包括需氧和厌氧菌培养)，坑酸染色找结核菌和结核菌培养，涂片找真菌和真菌培养等。如怀疑寄生虫病，还应涂片找寄生虫。做细菌培养时，应在病房把胸腔积液直接接种在培养基上；做结核菌培养时，应在床旁用BACTEC系统做培养接种，该系统所需时间较短且可获得较高的阳性率。
        4葡萄糖
        正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，并随血糖升降而改变。漏出液中葡萄含量和血糖相似；渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。化脓性胸腔积液中葡萄糖含量明显减少，常＜1.12mmol/L；结核性胸膜炎时，约半数病例胸液中葡萄糖含量降低；癌性胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相似，当癌细胞广泛浸润时，积液中葡萄糖含量降低；类风湿性关节炎所致的胸液中葡萄糖含量往往明显降低。
        5类脂
        乳糜胸时，胸液中甘油三酯含量较高＞1.24mmol/L，苏丹III染色(+)，胆固醇含量不高，常见于纵隔恶性肿瘤、胸腔手术、结核、外伤等。假性乳糜胸胸液中胆固醇含量较高＞5.20mmol/L，苏丹III染色(-)，甘油三酯含量正常，常见于陈旧性结核性胸膜炎、肝硬化或类风湿性关节炎等引起的陈旧性胸水等。
        6酶
        乳酸脱氢酶(LDH)：一般认为漏出液中LDH活性较低，胸液LDH/血清LDH＜0.6；渗出液中LDH活性增加，胸液LDH/血清LDH＞0.6。化脓性胸膜炎、肺炎旁性胸腔积液中LDH活性最高，其次是癌性胸腔积液，结核性胸腔积液LDH活性也可增高。       腺苷脱氨酶(ADA)：ADA主要存在于淋巴细胞内，T淋巴细胞中的含量高于B淋巴细胞。结核性胸膜炎时，细胞免疫被激活，胸水中淋巴细胞增多，故胸腔积液中ADA含量明显增多(＞45IU/L)，是临床上诊断结核性胸膜炎的重要依据。需要强调的是，艾滋病(AIDS)合并结核性胸膜炎时，胸水中ADA含量常＜40IV/L。有研究发现，脓胸和类风湿性关节炎所致的胸腔积液中，ADA水平也可升高，临床上应注意鉴别。
        溶菌酶(LZM)：由肉芽肿的上皮细胞、多形核白细胞和巨噬细胞产生，在炎性胸腔积液(结核性、化脓性)中，LZM含量明显增高，胸液LZM/血清LZM＞1.0，而癌性胸腔积液中比值往往＜1.0。
        淀粉酶(AMY)：胸液AMY升高常见于急性胰腺炎。胰腺炎伴有胸腔积液时，淀粉酶的溢漏可使胸腔积液中该酶的含量高于血清。部分患者胸痛、呼吸困难比较明显，可掩盖腹部症状，此时胸液中淀粉酶升高可能是胰腺病变的重要依据。另外，10%-14%的恶性胸腔积液中淀粉酶升高，而且原发病变常常不在胰腺内，多见于原发性或转移性腺癌。食管破裂时，患者唾液腺分泌的淀粉酶直接进入胸腔，可致胸腔积液中该酶明显升高。