安全承诺书汇编15篇

在快速变化和不断变革的新时代，我们都跟承诺书有着直接或间接的联系，承诺书是签署人内心真实意愿的表示，忌搞形式、走过场，忌出于无奈。还是对承诺书一筹莫展吗？以下是小编收集整理的安全承诺书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

安全承诺书1

学校安全领导组：

为了切实落实上级关于加强学生安全教育的一系列指示，保证在校学生及学校财产的安全，消除各种安全隐患，协助学校抓好各项安全工作，特签订安全责任书。

1、既要抓好教学工作，更要抓好安全工作，把安全工作当作日常工作抓紧抓实。

2、负责好本人职责范围内学生安全，使学生高高兴兴到校，平平安安回家。每次放星期、放假一定要把学生交给家长才能离校。

3、勤检查，发现安全隐患及时处理，自己难以处理的及时向领导汇报。

4、如果由于失职，在本人负责的区域或时间内发生致学生受伤的事故，愿承担学校及上级领导或有关部门的处罚。因本人无辜不晚上值班、楼道值班、餐厅值班而发生的各中安全事故，每次至少罚款200元，直至6个月绩效工资。

5、本安全保证责任书，自己坚决服从，否则甘愿调离郭道学校，只要本人在郭道学校永远生效。

保证人：

年月日

安全承诺书2

甲方(房主)：__________

乙方(承租人)：__________ 身份证号码：_____________________

一、甲方将胜宏尚郡47号楼801室出租给乙方作为住房使用。

二、租期从______年___月___日起到______年___月___日为止。

三、租金为人民币_____元，乙方共现金支付(计大写_______________元整)。

四、保证金

1、乙方应付保证金人民币贰仟元整(小写：20xx.00元人民币)。

2、保证金支付方式：现金支付。

五、乙方租用后应注意以下事项：

1、乙方应遵纪守法，合法居住，并自行办理相关手续、承担相关责任。

2、乙方应注意居住安全，自行采取防火、防盗等安全措施。加强用电安全，不得乱拖、乱接电线;对于防盗、防火、用电安全进行经常检查。如乙方措施不当造成的所有损失，其损失由乙方自行承担;造成甲方房屋财产损失，由乙方全额赔偿给甲方;造成第三方房屋财产损失，由乙方负责处理，由乙方全额赔偿对方。并按违约处理。

3、乙方对租用房没有处理权，不能擅自与人合租、转租或借给他人，也不能改变其用途，否则属于违约。如有此类情况发生除支付违约金外，甲方有权解除协议并收回房屋。

4、电、水及其它设施由乙方使用，产生的费用(包括水、电、物业等费用)由乙方按时、足额缴纳，如有失误，造成麻烦，乙方自行解决，确需甲方出面协助解决时，乙方应支付甲方必要费用。

5、乙方在租用期内，不得改变房屋结构及其设施;使用中如有损坏或管道堵塞，应予修复、疏通，费用自理。乙方退租或租期到期需保持房屋原貌，否则按违约处理。

6、甲方不分担乙方在租房期内对其自身造成的损失和对第三方造成的任何道德、经济、经营和法律责任及损失。

六、有关退租、续租的条款

协议期内乙方履行本协议所有条款，甲方不得提前收回房屋(发生甲方能力范围之外的不可抗事件和乙方违约的情况下除外)。

安全承诺书3

安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，我们将自觉做到以下承诺：

1、家长不使用无证、无牌、报废车辆，农用车、三轮车、手扶车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆接送学生，坚决杜绝骑摩托车不戴头盔，不酒后驾驶车辆接送学生。努力倡导“三不”（不随意变更车道，不乱停车，不闯红灯）。

2、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在

校外的交通安全。配合学校加强对孩子的交通安全教育，一定督促好孩子认真学习交通法规和交通安全知识，提高自己的安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全，并教育孩子自觉遵守交通安全法规。发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

3、教育孩子上下学途中不得嬉戏打闹，注意交通法规，过马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。提高子女的交通安全意识。

4、监督并禁止凡不满十二周岁的孩子骑自行车，密切与学校沟通共同教育管理学生。

安全承诺书4

商场安全承诺书与安全经营有关，所以要进驻商场的商家记得要仔细阅读安全承诺书哦!以下是商场安全承诺书，欢迎阅览!

为进一步加强商场消防安全管理，做好冬季火灾防控工作，更好的遵守相关消防法律、法规、规章和技术标准，确保消防安全，严防火灾事故发生，切实做好商场内部消防安全工作，特郑重做出如下承诺：

一、按照《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》和《吉林省消防条例》等法律法规的要求，制定、落实各项消防安全制度，做到制度统一悬挂，严格遵守消防安全操作规程，并在重点部位设置警示标志。

二、严格落实消防安全责任制，明确各岗位消防安全职责，确定各岗位消防安全责任人，层层签订责任状，做到分工明确、责任到人，确保各项防火安全措施落实到位。

三、组织从业人员开展经常化消防安全培训、演练，提高自防自救能力。组织开展一次全面自查，开展一次灭火应急疏散演练，开展一次全员消防安全培训，开展一次电气和燃气线路设施，维护保养一次消防设施，建立一支志愿消防队，开展一次单位内部消防安全评估并成评估报告。

四、加强对消防设施、器材的维护保养，确保其完整有效;保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，且设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施;定期对部门区域的消防设施进行自检、自查，发现问题及时报告消防主管部门，部门区域内的仓库商品摆放不得超高，应低于喷淋头及日光灯至少0.5米，货架与货架之间通道保持畅通 。

五、商场内的电气设备安装和电源线路设施应符合用电防火设施规范要求;电线应套管保护，并安装防漏电开关装置，配电房无杂物堆放，保证仓库通道畅通，商场内悬挂的价格牌、海报及各种标示牌不得遮挡住消防疏散示意图、指示灯。

六、在本单位做到消防安全“三提示”：提示公众所在场所火灾危险性;提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置，遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救;提示公众所在场所内灭火器、逃生设备器材具体放置位置和使用方法。

七、实行领导带班制度，严格按照消防安全检查规定的内容及频次对本单位重点部位进行巡查并做好记录;落实值班夜查制度，消防安全重点部位的管理人员确保24小时在岗在位。

八、对公安机关消防机构和商场管理方监督检查及本单位自查中发现的火灾隐患，明确专人负责，积极投入资金，组织人力物力，严格按要求落实整改，并采取有效措施，确保不发生火灾事故。

九、在圣诞节、元旦、春节、元宵节及20xx年全省、全国“两会”期间采取有效防范措施，确保消防安全。

　　责任人签字： (单位公章)

　　20xx年10月20日

安全承诺书5

为贯彻落实县委、政府、教育局学生安全工作的有关精神，切实做好学生的安全工作，杜绝学生宿舍安全事故的发生，保证学生宿舍安全，督促落实学生宿舍安全责任，认真履行宿舍安全职责，住宿学生必须认真落实下列规章制度。具体内容如下：

1、禁止在宿舍内存放煤油、汽油、酒精等易燃物品。

2、禁止在宿舍内使用蜡烛照明、点蚊香或动用明火。室内照明灯要做到人走灯灭。

3、严禁吸烟、使用过的废纸，旧书本等要及时清扫，不要随便焚烧。

4、禁止携带火柴、气体打火机等易燃、易爆品进入宿舍；禁止在宿舍内燃放烟花炮竹。

5、宿舍内出现火灾隐患，应及时报告。

6、严禁宿舍内公共通道、走廊、消防疏散通道乱堆、乱放杂物，保证公共通道、走廊、消防疏散通道的畅通。

7、学生爱护消防器材，自觉维护公寓内公共消防设备设施，不乱动消防栓和灭火器。

8、发生火灾要迅速打 “119”向消防队报警，并及时撤离到安全地带。

9、禁止在宿舍里使用和存放电炉、酒精炉、电热杯、热得快、吹风机、电烫夹、电热宝、及违规使用电器（一个插座插用多个插头），禁止使用伪劣充电器。

10、不私拉乱接电线，不触碰裸露电线，不拆卸改装宿舍里的电器设施，原有电器设备出现问题，及时报修。

11、离开寝室时一定要切断所有电源，拔掉所有电源插头。

12、雷雨天气时不要停留在高楼平台，远离建筑物外露的水管等金属物体及电力设备。

13、雷雨天气要远离金属等导电体。

14、如果在雷电交加时，头、颈、手处有爬走的感觉，头发竖起，说明将发生雷击，应赶紧趴在地上，这样可以减少遭雷击的危险，并拿去身上佩戴的金属饰品和发卡等。要带在身上的一切金属物品拿下放在背包中，尤其是金属框的眼镜一定要拿下了，不要靠近避雷设备的任何部分；尽量不要使用设有外接天线的收音机和电视机，不要接打手机。

15、不攀爬窗户、栏杆，不翻越围墙，不做高危险的动作。

16、若有事故发生，要先冷静，不要慌，会报警、会自救，并尽快与老师取得联系。

17、遵守学校的校纪校规，服从学校安排、管理。

18、不允许在寝室内抽烟、玩手机、赌博等违规违纪行为出现；若有违者将按照学校违规违纪惩处办法处理；有经济或其他损失，由本人及监护人承担一切责任。

19、严禁学生不假外出不归寝。

20、严禁男女生互窜寝室。

21、严禁私自调动寝室，男生互窜，女生互窜寝室。

22、严禁熄灯后在寝室内做影响他（她）人正常休息的事情。

23、严禁在寝室内拉帮结派，打架斗殴。

24、严禁生病后独自滞留于寝室。

25、严禁带外来人员未经允许进入寝室。

26、严禁损坏公物。

27、学生不得将贵重物品及现金存放于寝室。

本人家长熟知并全面执行以上条款，接受学校的检查和监督。如有违反上述协议，所造成的后果和任何损失，均由学身本人及监护人自行承担全部责任，并按照学校相关校纪校规处理。

本承若一式二份，由学生本人保留一份，学校留存一份备案。

学生本人签字及按手印：

学生家长签字及按手印：

XXXXXXXX

20xx年2月25日

安全承诺书6

尊敬的学院领导和老师：

本人是 班 ，因 需要请假，请假时间从 年 月 日 点起至 年 月 日。我已经认真学习并了解学校、学院下发的外出安全须知的全部内容。我保证按期返校。本人郑重承诺：

1.正式毕业前，仍为中国矿业大学在籍学生，适用学生手册及学校和学院学生工作管理规定的约束。

2.每周至少向班长汇报本人在校外期间的情况，遇特殊情况及时汇报。如提供任何虚假情况，由此造成的后果，由本人自行承担。

3.提高防火、防盗和安全事故等防范意识，在校外期间的一切安全问题由本人自行负责；发生的民事、财产等纠纷也由本人自行处理承担。

4.严格遵守交通法规，杜绝交通意外的发生。使用交通工具时，不乘坐无牌、无证、超载的车辆、船只和非客运的车辆、船只。

5.注意学生仪表和举止。在校外期间不去各类娱乐场所及网吧等处活动。不酗酒，不参与各种赌博活动。

6.学院已为我们做了安全教育，特别是谨防传销的安全知识和案例都已告知，本人保证不参加任何传销和变相传销组织。

7.自学院毕业设计工作启动之日起，本人已安排好个人毕业设计的相关工作，已自行联系好毕业设计指导教师，请假外出已征得毕业设计指导教师同意。本人确保在外期间做好本人毕业设计，并按时返校进行毕业设计预答辩。因本人未亲自选题和校外做毕业设计而带来的一切责任后果自负。

8.本人此次请假已征得家长同意。

9.离校外出期间，一切行为后果自己负责。

附：毕业设计指导教师姓名：

家长联系方式（手机）：

家庭电话：

本人联系电话：

去向：

承诺人/请假人签名：

请假日期： 年 月 日

家长意见：

家长签字：

安全承诺书7

根据《中华人民共和国城市道路管理条例》的相关规定，我公司现对特定位置户外广告塔施工用电作出如下安全责任承诺：

严格遵守《中华人民共和国城市道路管理条例》及《hxsj户外钢结构单立柱广告塔》的用电规定；遵守计划用电、安全用电、节约用电原则；

指定专人（xxx）负责施工期间的用电管理，配备电表电箱，使用指定电源，做好施工现场值班维护，随时消除安全隐患，确保用电安全；

对施工期间因违章电气施工或违章用电引起的一切后果，承担第一责任，自觉接受xx市规划和建设局及相关市政、电力部门的监督、管理；

自觉保护电力线路设施及相关辅助设施，不扰民、不影响市容市貌；

自愿缴交履行用电承诺保证金元，并支付正常用电费用；用电费用在施工结束后根据电表显示数量从承诺保证金中多除少补。

本承诺书一式二份，各一份，自签字递交之日起生效。

承诺单位：

法定代表人或安全负责人（签名）：xxx

联系电话：xxxx

日期：20xx年xx月xx日

市路灯管理处：xxx

负责人：xxx

联系电话：xxxx

日期：20xx年xx月xx日

安全承诺书8

我是指南针学生，为了我自身的安全，在学校好好的学习，严格遵守学校的各项规章制度，在春夏季的安全上我做如下承诺：

1.遵守学校的各项规章制度，服从学校管理。

2.有事请假按时回校，校外安全自负

3.不吸烟、不饮酒、不，特别是周末及朋友过生聚会

4.不翻越围墙、栏杆、门窗等。

5.不起哄，不拉帮结派。

6.不进行危险性运动和在楼道、梯步上打跳、推搡等。

7.不下河堰洗澡、游泳。

8.不以任何方式将公私财物据为己有。

9.不打架斗殴，不偷盗抢劫

10. 不夜不归宿，周末按时返校。

11.不私拉乱接电线，不在学校使用大功率用电器，不在校园点明火

12.不耍朋友，不做超越学生朋友关系的事，自尊自爱。

13.不抽烟、不上通宵网

14. 尽快融入同学们的现有生活习惯，不会因为自己的民族生活习惯而影响其他同学的生活。

如有违反，接受学校相关管理制度的处理意见并认真执行，一切后果责任自负！，与学校无关！

班级：

承诺人签字： （盖手印）

班主任签字

年 月 日

安全承诺书9

为了个人的安全健康、家庭幸福为了企业稳定发展，本人在工作中自愿签定并遵守以下承诺：本人在上岗前已接受本单位：新进员工三级教育、安全生产纪律教育、本工种的安全生产操作规程、各项安全、治安管理和规章制度的教育。

1、本人在上岗前已接安监部门举办的危险化学品从业人员资格证培训（或特种设备操作资格培训），并持证上岗。

2、牢记“安全第一，预防为主”的安全方针，自觉履行本岗位安全职责，在生产与安全发生矛盾时，坚持安全第一，做到以人为本，安全为天。

3、在不违背国家有关法律法规的公民基本权利情况下，本人自愿接收上级领导和安全委员会职能人员的安全检查与监督，自觉接收化工厂封闭式和半军事化管理。

4、在工作中，自觉遵守国家、地方的`法律法规机其他要求，自觉遵守公司有关安全安全生产管理制度和规定，不违反安全安全操作规程，自觉遵守危险化学品安全管理规定等，自觉正确使用个人劳动防护用品和安全防护用具。

5、增强自我保护意识，在在工作中做到我不伤害人，我不被伤害。我不伤害自己，不在工作时间从事与工种无关的活动。

6、遵守消防管理等各项规定，积极学习灭火器与火场逃生知识；熟悉各种灭火器使用方法和逃生路线；熟练掌握异常情况下及时处置，不延误时机。

7、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全要素，立即向现场安全生产管理人员或本单位负责任报告；接到报告后应当及时予以处理。

8、积极参加公司举办的各种阿培训、安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急的处理能力。

对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人自愿承担责任。

　　承诺人：xxx

　　日期：20xx年XX月XX日

安全承诺书10

由西安培华学院经济管理学院学生会体育部举办新生班级篮球联赛，参赛队员安全承诺如下：

一、在比赛过程中请双方队员遵守比赛规则，如果因自身大意等问题造成受伤，经管院学生会体育部及校方在双方同意情况下仅负责能力范围内的紧急医疗处理，其余不承担任何责任，另行责任由参赛队员自行承担。

二、在比赛过程中请双方队员遵守比赛规则，如果因身体对抗造成队员受伤，经管院学生会体育部及校方在双方同意情况下仅在能力范围内的提供紧急医疗处理，其余不承担任何责任，另行责任由队员自行承担。

三、在比赛中途因发生争执、纠纷造成队员受伤，经管院学生会体育部及校方不予承担任何责任，一切责任后果均由双方当事人自行承担。

特此严正声明：参赛队员务必严格遵守以上三项承诺，一旦违反以上三项承诺，后果均自负。否则不予参与本次联赛。

　　所有承诺人签字：

安全承诺书11

为贯彻关于《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》，根据安全生产法律法规要求，我作为 岗，对本岗安全工作承担安全管理责任。我将严格按照工作分工和本岗职责，认真学习《安全生产法》、《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等相关法律法规和公司的各项安全管理制度及安全操作规程，并就本岗工作范围内安全工作郑重承诺如下：

一、严格遵守公司的各项安全管理制度和操作规程，自觉接受上级安全管理和要求，保证不出现任何安全事故。

二、认真履行本岗安全工作职责。

三、支持上级安全管理工作，积极配合安全检查，对安全隐患及时整改，杜绝事故发生。

四、依据岗位安全自查内容搞好安全自查，主动消除不安全因素。

五、认真学习国家有关安全生产的法律、法规及公司各项安全管理制度，不断提高安全知识水平，自觉遵守各项安全管理制度和安全操作规程。

六、认真总结安全工作经验，为改善部门安全管理工作及时提出合理化建议。

七、努力改善安全工作环境，按规定穿戴、使用劳动防护用品。

八、认真履行承诺，确保“安全生产承诺”工作效果。

九、对本岗违反安全管理制度的行为及发生安全事故，自愿承担相应责任，接受处罚。如发生重大事故，按相关法律法规承担法律责任。

安全承诺书12

为保证药品质量，保障公众用药安全，我企业作为药品质量安全的第一责任人，特郑重承诺：

一、严格遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律法规，按照新修订《药品经营质量管理规范》的要求规范经营行为，对所经营的药品质量安全负全责，保证不经营假劣药品。

二、按照《药品经营许可证》许可的经营方式和经营范围经营药品。切实执行各项质量管理制度，不买卖、出租、出借《药品经营许可证》或柜台，不擅自变更许可内容，不超范围经营药品。店堂内外不张贴虚假广告，不销售虚假广告产品，不参与任何夸大疗效、误导消费者的药品促销行为,不把非药品冒充药品欺诈消费者。

三、严把药品购进质量关，保证从合法资质供货方采购药品、索取发票，保证对采购药品逐批验收合格后，录入计算机系统，上架销售。认真执行进货质量检查验收制度，做到票、帐、货相符。

四、严格按照药品分类管理规定的要求，保证营业时间驻店药师在职在岗，不开架销售处方药。驻店药师不在岗时，挂牌告知并停止销售处方药。宣传和指导合理用药，认真对待消费者投诉。销售药品主动开具符合国家规定的销售凭证。

五、严格执行国家含特殊药品复方制剂等管理规定。不经营蛋肽制剂（除胰岛素除外），不经营用于避孕、终止妊娠的米非司酮、含可待因复方制剂等处方药。

六、加强计算机管理系统的使用。制定相应制度和操作规程，指定专人使用并维护计算机管理系统；能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；能接受食品药品监督管理部门对药品经营进行网上实时监控。

七、认真开展药品不良反应监测和报告工作，对严重可疑药品不良反应在24小时内上报药品监管部门。

八、严格自律，主动接受并积极配合食品药品监管部门的监督和管理，自觉接受社会各界和广大消费者的监督，不弄虚作假，不规避监管。

承诺单位（盖章）：

企业负责人（签名）：

年 月 日

安全承诺书13

为规范快递业务经营活动，落实安全生产责任制，提升整体服务质量，现承诺如下：

一、严格遵守《中华人民共和国邮政法》、《邮政行业安全监督管理办法》、《快递市场管理办法》、《禁寄物品指导目录及处理办法(试行)》，严格按照《快递服务国家标准》及《快递业务操作指导规范》开展日常工作。

二、落实安全生产责任，完善并严格执行安全生产管理的规章制度和操作流程，定期检查本网点的安全生产制度执行情况。确保生产作业场地符合消防安全要求，并配备符合要求的监控设备和防盗设备，加强场地用电等安全管理。保持经营作业现场秩序，遵守当地治安、物业、城管等相关规定。

三、严格执行收寄验视制度。在收寄过程中，提示用户按规定如实填写寄递详情单；当面验视交寄物品，检查是否属于国家禁止或限制寄递的物品并核对寄递详情单内容；用户拒绝验视、拒不如实填写寄递详情单或发现用户寄递国家禁止寄递的物品的，拒绝收寄。

四、强化寄递服务用户个人信息管理。组织网点人员进行寄递用户信息安全保护相关知识、技能培训，加强职业道德教育，不断提高从业人员的法制观念和责任意识。对寄递详情单实物档案集中存放封闭管理，采取必要的安全防护措施。未经法律明确授权或者用户书面同意，不将掌握的寄递用户信息提供给任何单位或者个人。

五、加强快递安全生产的培训和教育。落实岗前安全培训制度，强化从业人员安全生产知识与技能培训、教育。加大安全设备、设施和劳保用品投入，为从业人员提供工伤保险和相应的个人安全防护措施、装备，保障收寄物品和从业人员安全。

六、做好灾害天气安全防范工作。针对雷电、暴雨、台风等灾害性天气，做好人身和快件安全的隐患排查，杜绝违章作业。关注天气变化，及时做好防御工作，保障人员和快件安全。

七、积极配合安全监管工作。积极配合邮政管理、安监、公安等部门的安全监管工作，为有关部门的执法检查提供便利条件，发现利用寄递渠道从事违法犯罪活动的，立即报告相关部门，并做好协助调查工作。

快递末端网点：xxx

承诺人：xxx

承诺日期：xx年xx月xx 日

安全承诺书14

尊敬的老师：

根据国家规定，本学期法定假期 xxx放假xx天。 为了确保我们节日生活过得安全愉快。我们会遵守以下要求，与父母积极配合搞好假期的安全工作：

1、我们要主动做家务，孝敬父母，关爱他人;自觉遵纪守法，不破坏公共设施，爱护周边环境。参加各种有益的社会实践活动。

2、我们会不参加各种宗教活动。

3、我们会不去“三室一厅”，不玩不利于身心健康的游戏。

4、我们在无大人的带领下不会去爬山，游泳或外出游玩，以防事故发生。

5、我们承诺在节日中不做任何违规违纪的事。

6、节日期间我们不会在马路上骑自行车，追车，在马路上玩耍追逐打闹，以防发生交通事故。

7、在节日期间我们会注意防煤气中毒，放触电，防骗，防火，防溺水，不随意与陌生人交往，增强自我防护意识。

我们承诺绝不发生任何安全事故，安全快乐的过好节假日。

承诺人：

　　20xx年8月6日

安全承诺书15

广州市城市管理综合执法支队白云大队：

兹有广州市运输交易市场（新市）华泰货运部在人和镇白象岭杨尾岗庙企路地段于04年10月2日建成的厂房、宿舍、办公楼等建筑物共3栋，总建筑面积共3082.50平方米，现申请用电报装（增容）手续，并保证依法、安全、规范用电。

厂区内的用电线路铺设及用电安全规范报相关部门核准。如因违反规范或发生用电以外、事故等原因造成的一切损失及法律责任由本单位承担。当国家建设需要时，保证无条件服从规划要求。

　　用电单位名称

　　（盖章）

　　（时间）

　　联系人： 电话：