常州市工伤保险待遇申请表

常州市工伤保险待遇申请表已经为大家整理好，有需要的朋友可以参考一下，希望能帮到你!

常州市工伤保险待遇申请表

　　单位名称： 单位开户行：

　　单位社保号： 银行账号：

职工基本情况

说明：

1、本表上报需一式二份。

2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。

3、申报携带工伤认定书(原件及复印件)、劳动能力鉴定结论通知书(原件及复印件)、病历(原件及复印件)、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。

4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。

填报人： 联系电话： 填报日期：

拓展阅读：工伤认定

1、以下情形应当认定为工伤：

(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的'预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(4)患职业病的;

(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、职工有下列情形之一的，视同工伤：

(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3、职工符合以上规定，但是有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1、故意犯罪的;

2、醉酒或者吸毒的;

3、自残或者自杀的;

4、法律、行政法规规定的其他情形。