2016芜湖医保协议管理办法解读

近日，芜湖人社部下发了芜湖市基本医疗保险协议管理暂行办法，下面小编就为大家整理了相关内容，欢迎阅读!

为推进行政审批制度改革，加快政府职能转变，实现简政放权、优化服务，市人社局根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)、《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》(皖人社发〔2016〕11号)等有关规定，制定了《芜湖市基本医疗保险协议管理暂行办法》。

该办法取消了市、县级人力资源社会保障行政主管部门关于基本医疗保险定点零售药店资格审查和基本医疗保险定点医疗机构资格审查的行政审批事项，全面实行协议化管理。

一是按照公平公正和透明规范的原则，对自愿申请基本医疗保险定点医疗机构进行第三方评估，根据评估结果，由医疗保险经办机构与其协商，签订医疗保险服务协议，为参保人员提供优质、高效的医药服务;二是将原一年一次的定点零售药店申报和行政审批工作，改由医疗保险经办机构一年两次(每年3月份和9月份)受理并组织实地验收合格后，签订服务协议;三是明确基本医疗保险行政主管部门和经办机构的职能分工，放管结合，建立医疗服务价格谈判机制，确保基金运行安全;四是建立协议医药机构准入和退出机制，做好政策的有序过渡。

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记者昨日获悉，为提高医保定点机构的管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的需求，市人社局按照有关规定，结合芜湖实际，制定了《基本医疗保险协议管理暂行办法》。今后，对定点医药机构的管理将有更强的可操作性。

新规的出台，取消了市、县级人社行政部门关于定点机构的行政审批事项，取而代之以全面的协议化管理，实现简政放权、优化服务，并建立了医疗服务价格谈判机制，确保基金运行安全。而协议内容，约定了双方的责任、权利和义务，具体涉及医药机构的申请、评估、谈判等。

市人社局相关负责人表示，新规进一步明确了江城协议医药机构的准入和退出机制。按照“布局合理、双向选择”的原则，各类医药机构均可自愿向经办方提出申请，但要具备相应的条件。

举例来说，申请协议医疗机构不仅要取得有效的《医疗机构执业许可证》，还应具备与级别相适应的规模、功能和技术队伍;主营业务项目80%以上属于医保范围;实行电子病历和药品、耗材“进销存”系统管理，愿意接受管理部门的网络实时监控。

而申请协议零售药店则需要依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》;开业三年内未因严重违法违规受过处罚;具备24小时供应医保用药的能力，医保条目的.备药率达85%以上，非处方药备药率达95%以上等。

对符合条件的药店，医保经办机构将原先的一年一次改为一年两次，3月和9月集中组织人员实地验收;而对符合条件的医疗机构，则组织第三方进行评估，具体的评估人员由相关专家、参保单位代表、经办机构代表、政府部门代表、医疗行业代表等组成，且不少于7人，各类人员组成保持均衡。只有评估分数达到80分及以上的，方为合格,可获签协议。

协议期限分短期(按年度)和长期(2-4年)两种，到期后双方可续签。逾期未续签的，期间发生的医药费用，医保基金不予支付。同时，协议机构的名称、账户、法定代表人、地址、诊疗科目等内容发生变更时，也必须在15个工作日内向医保机构备案。

有准入自然有退出。据悉，协议医药机构有下列情形的，将直接解约，对已拨付的违规费用全额追回，且同一法人或合伙人三年内不得重新申报。具体包括被相关部门撤销、吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》的;证件过期失效，仍继续经营的。

签约完成后，如果以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基金支出的，人社部门将严惩不贷。构成犯罪的，一律移交司法机关依法追究其刑事责任。