酒驾自伤能报销医疗保险吗?
【案例】2014年元旦假日,蒋某驾驶自家轿车前往市郊参加同学儿子婚礼,席间,蒋某喝了约一瓶啤酒。归来经过一处在建工地路边时,因躲对面运土车,蒋某在打方向盘时因用力过大,与路侧行道树发生碰撞,轿车侧翻损坏,蒋某被压致下肢多处受伤。事发后,蒋某被送至医院住院治疗32天,花费医疗费1.3万余元。交警经事故现场勘查认定,蒋某系酒后驾驶,且操作不当,对事故负全部责任。鉴于蒋某并未构成醉酒驾驶、且伤情较重,警方只对其予以罚款处罚。
蒋某出院后到医保办要求报销医疗费,医保办告知其系违法酒驾肇事自伤,依据《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》第2条(三)项规定:将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残(精神病患者除外)等,认定为违法、违规行为,其由此所产生的医疗费不在医保资金支付之列。该说法对吗?法律对此是怎样规定的?
【分析】该医保办的说法没有法律依据,尽管蒋某所受伤害系醉酒驾车自伤,并负事故全部责任,但依据《社会保险法》的相关规定,蒋某的治疗费用应由医保支付。
2011年7月1日起施行的《社会保险法》第30条明确规定:下列(4种情形)医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。蒋某所受伤害虽自己酒驾违章、违法所致,但并不在上述法律规定的4种情形之内。《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》系政府规章,依据上位法优于下位法的适用原则,应以《社会保险法》为准。
此外,从医保制度设立的初衷看,国家为劳动者设立基本医疗保险,其目的就是为补偿劳动者因伤病风险造成的经济损失而建立的.一项社会保险制度,是在职工疾病、受伤、生育时,提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一。医保制度的目的是降低百姓的就医负担,如果这也不保,那也不保,就违背了制度设立的初衷。更何况,无论是城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,其基本医疗保险资金中均有参保人缴纳部分(其死亡后,医保卡若有剩余资金,依照法律规定是可以继承的)。那么,当参保人因病或受伤需要支付医疗费时,由医保金予以支付,即体现了国家医保福利待遇,也是参保人在使用自己预存资金。
对此,蒋某可依法向医保的主管机关或当地政府申请行政复议,若对复议不服,可向人民法院提起行政诉讼。
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