珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法细则

为完善本市基本医疗保险制度，进一步扩大现有基本医疗保险保障项目，满足参保人居家医疗照顾需求，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　　　《珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法》

第一章 总 则

第一条 为完善本市基本医疗保险制度，进一步扩大现有基本医疗保险保障项目，满足参保人居家医疗照顾需求，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称家庭病床是指开展了基本医疗保险家庭病床服务的社区卫生服务中心及镇卫生院(以下简称家庭病床服务机构)根据参保人病情需要，在其居住场所内开设的病床，由指定医护人员定期上门对其提供检查、治疗和护理等特定性医疗服务。

第三条 本市基本医疗保险参保人及家庭病床服务机构适用本办法。

第四条 基本医疗保险开展家庭病床服务应考虑方便长期依赖医疗照顾参保人获得连续性医疗服务，以及基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的合理使用和承受能力，坚持循序渐进、逐步纳入。

第二章 家庭病床待遇

第五条 家庭病床每一建床周期的起付标准按一级医院住院起付标准确定。

第六条 参保人在家庭病床发生的核准医疗费用，统筹基金按70%予以支付，并纳入住院核准医疗费用累计。

第七条 家庭病床每一建床周期最长为90天，期满后需继续治疗的，应重新申请下一周期。每一社保年度内建床次数最多3次，累计不超过180天。

第八条 家庭病床的药品目录、医疗服务设施范围及支付标准按本市基本医疗保险规定执行;诊疗项目根据本市基本医疗保险的规定及《关于印发<珠海市家庭病床服务管理指导意见>的通知》(珠医改领〔2015〕2号)制定(详见附件1)。

第三章 家庭病床管理

第九条 参保人申请开设家庭病床必须同时具备以下条件：

(一)诊断明确、病情稳定、适合医护人员定期上门实施治疗和护理，有近两年来二级(含)以上医疗机构的疾病诊断证明书、门诊诊疗记录(3次以上)或住院记录。

(二)符合以下疾病或情形之一：

1.脑血管意外瘫痪康复期(自发病之日起2年内)。

2.长期卧床并发肺部感染或褥疮。

3.慢性心功能不全三级以上的。

4.需长期卧床休息的骨折(仅限股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨折)。

5.慢性多器官功能衰竭。

6.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

7.帕金森氏综合症。

8.恶性肿瘤晚期。

(三)参保人生活自理能力障碍，评价指标达到中度及以上，且到医疗机构连续就诊有困难的(生活自理能力评价指标详见附件2《珠海市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表》)。

(四)在建床期间需要至少一名联系人(亲属或委托人)保持通讯和随时联系。

第十条 参保人(或亲属)向家庭病床服务机构提出建床申请，填写《珠海市基本医疗保险家庭病床申请表》，并在申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料，包括门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、相关辅助检查报告。家庭病床服务机构根据收治条件及本机构服务能力确定是否建床。确定予以建床的，家庭病床服务机构应通过市基本医疗保险信息系统报市社会保险经办机构登记备案。

参保人每次只能选定一家家庭病床服务机构为其设立家庭病床。

第十一条 参保人家庭病床期间因病情需要，须到本市其他定点医疗机构检查、治疗或购药的，由家庭病床服务机构开具他院检查、治疗或购药的申请，参保人他院所发生的核准医疗费用，回其家庭病床服务机构按本办法第六条规定报销。

第十二条 设立家庭病床期间，参保人不得再在任何医疗机构同时住院治疗，如因病情需要住院的，应及时办理撤床手续。未办理撤床手续的，住院后所发生的家庭病床费用统筹基金不予支付。

第十三条 设立家庭病床期间，参保人不能同时享受普通门诊统筹待遇。

第十四条 具备下列情形之一的，家庭病床服务机构应及时为参保人办理撤床手续：

(一) 经过治疗和康复后，参保人病情得到治愈或明显好转，经责任医师同意后可以停止治疗或进行间歇性治疗的。

(二)治疗期间，参保人病情出现恶化，家庭病床服务机构现有治疗条件不具备，需转上级医院进行治疗的。

(三)治疗期间，参保人(或亲属)由于自身原因明确要求停止继续治疗或撤床的。

(四)治疗时间达到每一社保年度内治疗期上限的。

(五)治疗期间出现不符合享受基本医疗保险待遇条件的。

第十五条 家庭病床撤床时，责任医师或护士应及时指导参保人(或亲属)按有关规定办理撤床手续，并按规定向市社会保险经办机构上传费用结算资料，办理费用结算手续。

第十六条 家庭病床达到撤床条件，参保人本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服务机构请其签约的上级医疗机构2至3名相关专科副主任及以上医师评估，确认达到撤床条件的，其所发生医疗费用从达到撤床条件之日起由参保人个人自理。

家庭病床达到撤床条件，家庭病床服务机构不及时撤床的，由市社会保险经办机构组织专家评估，确认达到撤床条件的，其所发生医疗费用从达到撤床条件之日起由家庭病床服务机构自理。

第四章 家庭病床费用结算