工伤申请鉴定书参考模板
工伤鉴定申请
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年 月 日
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚,工伤鉴定申请。
2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章。
3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位。
4,伤害部位一栏填写受伤的`具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称。
5,诊断时间一栏。职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。
7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实。
9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业,工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间
年 月 日
诊断时间
年 月 日
伤害部位或疾病名称
伤害程度
轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号
职工个人养老保险编号
受伤害经过简述:
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签字
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
年 月 日
申请书范本
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工,工伤鉴定《工伤鉴定申请》。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订(建立),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《》及《办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
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