广州仲裁申请书
申请书1.25W
仲裁申请书 申请人:(姓名): 性别:
出生: 年 月 日 民族:
身份证地址:
确认有效的通讯地址:
联系电话: 邮政编码:
被申请人:
法定代表人:(姓名) 职务:
住所:
联系电话: 邮政编码:
第二被申请人/第三人:
法定代表人:(姓名) 职务:
住所:
联系电话: 邮政编码:
仲裁请求:
1. 年 月 日至 年 月 日的工资 元。
2. 年 月 日至 年 月 日的加班费 元。
3.解除劳动关系经济补偿金 元或赔偿金 元。
4.工伤待遇 元(包括停工留薪期工资 元;一次性伤残补助金 元;一次性伤残就业补助金 元;一次性工伤医疗补助金 元;伤残津贴 元(仅限1-4级伤残);医疗费 元;住院伙食费 元;其他 元)。
5.非因工死亡待遇 元(包括丧葬补助 元;供养直系亲属一次性救济金 元;一次性抚恤金 元)。
6.其它
以上合计: 元
事实与理由:
其它需说明情况:
附件:1.《仲裁申请书》副本 份;
2.证据清单及有关证据材料 份。
注:1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或A4纸打印,打印件需由申请人用黑色钢笔签名;
2.除提交申请书正本外,还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的`申请书副本及有关证据;
3.事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中页;
4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址,如地址变更的,须及时书面告知仲裁委员会,因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收,导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。 申请人:
年 月 日
出生: 年 月 日 民族:
身份证地址:
确认有效的通讯地址:
联系电话: 邮政编码:
被申请人:
法定代表人:(姓名) 职务:
住所:
联系电话: 邮政编码:
第二被申请人/第三人:
法定代表人:(姓名) 职务:
住所:
联系电话: 邮政编码:
仲裁请求:
1. 年 月 日至 年 月 日的工资 元。
2. 年 月 日至 年 月 日的加班费 元。
3.解除劳动关系经济补偿金 元或赔偿金 元。
4.工伤待遇 元(包括停工留薪期工资 元;一次性伤残补助金 元;一次性伤残就业补助金 元;一次性工伤医疗补助金 元;伤残津贴 元(仅限1-4级伤残);医疗费 元;住院伙食费 元;其他 元)。
5.非因工死亡待遇 元(包括丧葬补助 元;供养直系亲属一次性救济金 元;一次性抚恤金 元)。
6.其它
以上合计: 元
事实与理由:
入职时间 | 工作岗位 | ||
工资标准 | 劳动合同签订情况 | ||
最后一期劳动合同期限 | 实际离职时间/原因 | ||
工作时间约定 | 实际工作时间 | ||
已付款情况 |
附件:1.《仲裁申请书》副本 份;
2.证据清单及有关证据材料 份。
注:1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或A4纸打印,打印件需由申请人用黑色钢笔签名;
2.除提交申请书正本外,还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的`申请书副本及有关证据;
3.事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中页;
4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址,如地址变更的,须及时书面告知仲裁委员会,因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收,导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。 申请人:
年 月 日
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