患者住院诊疗授权委托书
委托人(患者)姓名:_____________有效身份证号码:________________________ 证件类别:□身份证□护照 □军官证□其他
受委托人姓名:____________性别:______年龄:________联系电话:____________ 有效身份证件号码:______________________________________________________ 证件类别:□身份证□护照 □军官证□其他
与患者关系:□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他:_____________
委托人声明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间,全权委托_____________作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的`医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。
委托人(患者)签名或手印:日期: 年 月 日 受委托人签名: 日期:年 月 日
注:委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中;有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
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