医院授权委托书格式范本
下面是本站小编整理的医院授权委托书格式范本,希望对大家有所帮助。
姓名: 性别: 年龄: 住院号:
委托人(患者本人): 性别: 年龄:
有效证件号码:
住址:
委托人: 性别: 年龄: 联系电话:
有效证件号码:
住址:
与患者的关系:□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近亲属 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (或手印) 年 月 日 时 分
受托人签名: (或手印) 年 月 日 时 分
医师签名:
谈话地点: 年 月 日 时 分
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