护理查房记录书写规范要求
护理查房记录可不只是简简单单一张表格而已,它其实担负着许多重要意义,所以我们在记录时也不能马虎。如何书写符合规范的查房记录,你真的知道吗?下面小编就来告诉大家吧!
护理查房记录应包括的重点内容:
时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告:
(1)病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。
(4)需要查房解决的问题。
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
(6)病人提出的问题。
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房记录的意义 :
护理查房是保证护理质量的重要措施,护理记录是检查护理质量,保证病人得到高质量护理的依据之一,在一些特殊情况,也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中,有效的记录可以证明该病人的护理质量。
所以,护理查房记录的`质量可以反映一个护理单元的病人护理质量,反映护理单元整体护理水平,也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时,也应该保证查房记录的质量。
话题分享
D 医院普外科,在一次护理查房中,按照查房惯例,先由护士小刘汇报病史,小刘在背诵所管病人的病史时,由于精神高度紧张而晕倒。护理部主任在后来的护士长会上指出:护理查房是常态,不要为此而护士增加负担。
但现在有一个突出存在的问题就是,有的护士在汇报病史时,只会一味的背诵,心理压力很大,所以会出现查房时晕倒的事件,值得护理人员反思,寻找对策。
护理查房时,因压力过大,精神高度紧张而晕倒。这种情况的出现,更多的出现在查房应对经验不足、对患者病情掌握不到位的新入职低年资护士身上。作为责任护士 ,你是怎么做的?有什么好的经验和「绝招」,给年轻护士支个招呗?
临床讨论
有人查房时因紧张而晕倒,当然,晕倒并不只是紧张之故,还有休息不好、体质差的问题。
查房的重点不是汇报病情,而应是侧重在讨论,体现各层级护士对疾病的认识和指导意见,以便完善该患者的治疗及护理。
别背了,背病史太枯燥无味、烦不胜烦。
护理查房的方法
护理查房通常的做法是,查房前 2 ~ 3 d 确定查房的病人,选择能本病区的典型病例。
要求责任护士从整体护理的角度出发,在收集病人资料基础上发现问题,结合相关知识,初步确立护理诊断/问题。通过思考或集体讨论等形式,查阅资料,提出护理问题及制订相应的护理计划和护理措施等。
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