申报人承诺的保证书
社保武清分中心:
______年____月____日我单位申报《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》(津社保生支字6号)____份,申报金额________元;《天津市基本医疗保险门(急)诊大额医药费补助申请明细表》(津社保医支字9号)____份,申报金额________元;《天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表》(津社保医支字11号)____份,申报金额________元。以上申报的医疗/生育保险报销凭证已组织人员,按照《医疗保险申报材料规范》/《生育保险申报材料规范》进行认真审验,现承诺做到以下几点:
一、参保人员已按规定足额缴费;
二、申报类别准确无误;
三、医疗费报销票据凭证数据与实际票据凭证数量相符;
四、申报医疗费发生金额与实际发生金额相符;
五、费用申报材料齐全,符合《医疗保险申报材料规范》/《生育保险申报材料规范》要求。
如有与上述内容不符之处,造成医疗或生育基金不合理支出,由我单位负责追索。
单位经办人(签字): 部门负责人(签字):
申报单位(公章)
年 月 日
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