临床执业医师考点:治疗花炮硝火烧伤的临床体会
一般指热力,包括热液(水、汤、油等)、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体(如钢水、钢锭)等所引起的组织损害,主要指皮肤和/或黏膜,严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织,如肌肉、骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤,是热力烧伤的一种。中国九分法:由中国人民解放军第三军医大学提出,将成人体表面积分为11等份,其中头面颈部为9%,双上肢为2个9%,躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%,双下肢包括臀部为5个9%+1%(46%)。
临床上,花炮(烟花、鞭炮)硝火烧伤患者具有一定的特征。近年来,我科运用烧伤湿润暴露疗法和美宝湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)治疗花炮硝火烧伤患者,取得了满意的疗效。现将治疗过程报告如下。
临床资料
本组患者共117例,其中男65例、女52例,年龄25岁~55岁,平均年龄34.7岁。烧伤面积:均大于50%TBSA,平均62.3%TBSA,Ⅲ度烧伤平均27.3%TBSA。烧伤原因:均为花炮硝火烧伤。烧伤部位:头面颈97例、上肢82例、前躯56例、后躯47例、下肢32例。合并伤:合并吸入性损伤82例。
治疗方法
抗休克治疗 按输液公式计算补液量,前12小时补一天总量的1/2,后12小时根据心、肾功能情况适度调整输液速度;第二个24小时均匀输入。晶、胶体比例为11,胶体成分为血浆。
早期治疗和预防烧伤并发症的发生 充分供氧,使用强心药,加强心电监护,改善心肌缺血、缺氧,并加以强心,保护心功能。对充分补液仍无尿者,及时利用利尿剂利尿,避免使用造成肾功能损害的药物,防止急性肾功能损害的发生。让患者尽早进食,并给予早期肠道营养,以恢复胃肠功能。使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等,防止应激性溃疡等消化系统并发症的发生。
吸入性损伤治疗 对中、重度吸入性损伤,行预防性气管切开,防止呼吸道梗阻发生。同时,注重口腔护理,采取超声雾化,运用支气管解痉剂。
抗感染治疗 患者入院后使用2种以上广谱高效抗生素,并根据其体温变化、血常规、血培养、创面细菌培养结果,适当调整抗生素。
营养、支持疗法 通过静脉营养和肠道营养两种途径保证患者在高代谢、高消耗状态下的热量供应。
创面治疗 患者入院后,简单清除创面污物,尽量保留Ⅰ度、Ⅱ度创面腐皮,将水疱刺破,放出疱液,创面外涂MEBO,对其四肢行悬吊护理。对于Ⅲ度创面行耕耘减张处理,待创面减张松解,有淡红色液体流出后,直接涂抹MEBO,并采取湿润暴露疗法,及时清除液化的坏死皮肤组织,持续使用MEBT/MEBO直至创面愈合。
治疗结果
经治疗,治愈105例、死亡4例。其中,2例死于重度烧伤并发休克、多脏器功能障碍综合征,1例死于重度烧伤合并吸入性损伤,1例死于重度烧伤并感染。创面愈合时间为36天~97天,平均62天。治疗费用平均每例为2.54万元。
临床讨论
花炮硝火烧伤的烧伤程度大多较为严重,烧伤面积大,创面较深,且并发症发生率较高,可合并两种以上并发症。如处理不及时,患者可能因重度烧伤合并一种或两种以上并发症而死亡。
花炮生产者多为上肢操作,因此事故发生时,其烧伤部位多为头面颈、上肢,且合并吸入性损伤的比例较高,易导致愈后头面颈毁容,上肢功能障碍。此类烧伤多发生于25岁~55岁年龄阶段的青壮年,严重影响患者愈后生活质量及生产劳动能力,加重社会负担。如何提高花炮硝火烧伤患者的救治水平,提高治愈率,降低死亡率及愈后肢体功能障碍发生率,降低治疗费用,是摆在基层医院烧伤科医生面前的一项难题。
近年来,我院运用MEBT/MEBO治疗花炮硝火重度烧伤患者,取得了满意的社会效益和经济效益。首先,在花炮硝火烧伤患者的系统治疗过程中,必须快速有效,忙而不乱地治疗成批烧伤病人。迅速建立以烧伤科主任为组长的'医护抢救班子,建立高效的药品、器械供应系统,以及后勤保障小组。病人入院后,复苏措施须及时恰当,为其建立1条~3条静脉通道。严密监测患者生命体征及尿量,及时调整补液量及补液速度,保证患者安全平稳度过休克期。花炮硝火烧伤患者的吸入性损伤发生率高,故预防性气管切开是其重要治疗手段。气管切开适应证不宜制订过细,应简明扼要。气管切开可为病人的整体治疗创造有利条件,从而提高烧伤患者的抢救成功率。
运用MEBT/MEBO治疗烧伤创面,解决了烧伤治疗中的疼痛、感染、创面进行性坏死和深Ⅱ度创面瘢痕增生等四大技术难题。对颜面部创面应慎行耕耘减张术,其可能将深Ⅱ度深型创面误判为Ⅲ度创面,从而加重损伤。对关节屈曲部位烧伤,可采用MEBO油纱条覆盖,低张包扎。有学者报告,运用MEBO后3分钟~6分钟创面可止痛。Ⅲ度创面的早、中期处理配合耕耘疗法和磨削疗法,可帮助去除坏死组织,加速创面液化,从而防止创面感染。采用MEBT/MEBO,可使大部分深Ⅱ度创面和Ⅲ度创面避免植皮,且愈后瘢痕不明显,创面不用消毒剂和抗生素,节约了药物敷料和治疗费用。
传统的创面处理方法为,患者度过休克期后行创面削、切痂异体皮覆盖或自体皮移植术,肉芽创面形成后仍需多次植自体皮,直至创面愈合,患者须承受多次手术,且病程长,治疗费用昂贵。临床实践表明,MEBT/MEBO是基层医院烧伤科治疗花炮硝火烧伤患者的一种切实有效、经济实惠的方法。
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