内科主治医师辅导:肾综合征出血热
肾综合征出血热病毒(HFRS病毒)即流行性出血热病毒,其引起的疾病即是肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),以往此病在中国和日本被称为流行性出血热,在朝鲜和韩国被称为朝鲜出血热,在前苏联被称为远东出血热和出血性肾炎,在斯堪的纳维亚国家被称为流行性肾病。1980年世界卫生组织将其统一命名为肾综合征出血热。
肾综合征出血热,是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病,流行广,病情危急,病死率高,危害极大。世界上人类病毒性出血热共有13种,根据该病肾脏有无损害,分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热(HFRS)。在病原体未解决前,在我国称流行性出血热(EHF);在朝鲜称朝鲜出血热(KHF);在俄罗斯称出血性肾病肾炎(HNN);由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决,1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。
病因
1.宿主动物和传染源。
2.主要传染源
是小型啮齿动物、包括姬鼠属(主要为黑线姬鼠)、大鼠属(主要为褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、红背)、田鼠属(主要为东方田鼠)、仓鼠属(主要为黑线仓鼠)和小鼠属(小家鼠,小白鼠)。我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒,除啮齿动物外,一些家畜也携带EHFV,包括家猫、家兔、狗、猪等,证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带,只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源,其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源,褐家鼠为城市型(日本、朝鲜)和我国家鼠型出血热的主要传染源,大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其他携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用,有待进一步观察研究。
3.传播途径
主要传播为动物源性,病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出,鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。
目前认为有以下途径可引起出血热传播:
(1)呼吸道 含出血热病毒的`鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。
(2)消化道 进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水,经口腔黏膜及胃肠黏膜感染。
(3)接触传播 被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、黏膜接触。
(4)母婴传播 孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。
(5)虫媒传播 老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。
4.人群易感性
一般认为人群普遍易感,隐性感染率较低,在野鼠型多为3~4%以下;但家鼠型疫区隐性感染率较高,有报告为15%以上,一般青壮年发病率高,二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体,1~~2周可达很高水平,抗体持续时间长。
肾综合征出血热检查
1.血常规
(1)白细胞计数 第1~2病日多属正常,第3病日后逐渐升高,可达(15~30)×109/L。少数重症患者可达(50~100)×109/L。
(2)白细胞分类 发病早期中性粒细胞增多,核左移,有中毒颗粒。重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4~5病日后,淋巴细胞增多,并出现较多的异型淋巴细胞。由于异型淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现,因此不能作为疾病诊断的主要依据。
(3)血红蛋白和红细胞 由于血浆外渗,导致血液浓缩,所以从发热后期开始至低血压休克期,血红蛋白和红细胞数升高,可达150g/L和5.0×1012/L以上。
(4)血小板 从第2病日起开始减少,一般在(50~80)×109/L左右,并可见异型血小板。
2.尿常规
(1)尿蛋白 第2病日即可出现,第4~6病日尿蛋白常达或。突然出现大量尿蛋白,对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物,这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。
(2)显微镜检 可见红细胞、白细胞和管型。此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞,这是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。这些融合细胞中能检出EHF病毒抗原。
3.血液生化检查
(1)血尿素氮及肌酸酐 多数患者在低血压休克期,少数患者在发热后期,尿素氮和肌酸酐开始升高,移行期末达高峰,多尿后期开始下降。
(2)血酸碱度 发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见,这与发热及换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。
(3)电解质 血钠、氯、钙在本病各期中多数降低,而磷、镁等则增高,血钾在发热期、休克期处于低水平,少尿期升高,多尿期又降低。但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。
(4)凝血功能 发热期开始血小板减少,其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现DIC血小板常减少至50×109/L以下。DIC的高凝期出现凝血时间缩短。消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低,凝血酶原时延长和凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。
4.特殊检查
(1)病毒分离 发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种Vero~E6细胞或A549细胞中,可分离出汉坦病毒。
(2)抗原检查 早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞,以及尿和尿沉渣细胞,应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体,可检出汉坦病毒抗原。常用免疫荧光或ELISA法,胶体金法则更为敏感。
(3)特异性抗体检测 包括血清中检测特异性IgM或IgG抗体。IgM抗体1∶20为阳性,发病第2天即能检出。IgG1∶40为阳性,1周后滴度上升4倍有诊断价值。目前认为核蛋白抗体的检测,有利于早期诊断,而G2抗体的检测,则有利于预后判断。新近国外研究免疫色谱快速试验以重组核蛋白(NP)为抗原来检测患者的IgM抗体5min能出结果,敏感性和特异性均为100%。
(4)PCR技术 应用RT~PCR方法检测汉坦病毒RNA,敏感性高,可作早期诊断。
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