髋部一过性骨质疏松症影像学表现及其研究进展

【摘要】髋关节一过性骨质疏松症以痛疼为重要表现，影像学诊断是重要的诊断方法之一。但临床上对一过性骨质疏松症认识不足，常与股骨头缺血性坏死混淆，为了加深对此病的认识，笔者现将一过性骨质疏松症影像学表现及其研究进展综述如下。
【关键词】一过性骨质疏松症  股骨头缺血性坏死  影像学  研究
        髋部痛疼是临床常见的症状，其诊断对治疗方法的选择和愈后尤其重要，髋关节一过性骨质疏松症以痛疼为重要表现，影像学诊断是重要的诊断方法之一。但临床上对一过性骨质疏松症认识不足，常与股骨头缺血性坏死混淆，为了加深对此病的认识，笔者现将一过性骨质疏松症影像学表现及其研究进展综述如下：
        髋部一过性骨质疏松(transient osteoporosis of the hip，TOH)又称为骨髓水肿综合症，多发于中年男性或孕妇，以无明显诱因的出现髋部疼痛为特征性临床表现，该病发病机制尚不清楚，一般在6-12个月内逐渐自愈。
        1  病因、临床表现以及病理所见
        TOH最早由Curtiss和Kincaid于1959年描述，称暂时性失矿质。由于其病因至今未明，文献报道中有不同的命名，Lakhaupal等及江浩认为TOH的病因是反射性交感神经性营养不良或与反射性交感神经性营养不良综合征有关。有的作者持不同意见，认为TOH与反射性交感神经性营养不良是2种不同性质的病变。骨髓水肿是非特异性表现，骨缺血坏死、骨挫伤、TOH和反射性交感神经性营养不良等都可以表现为骨髓水肿。文献报道，反射性交感神经性营养不良常累及上肢，且易伴有皮肤改变及血管舒缩功能障碍，并常较TOH的患者更为虚弱无力。TOH少见，常发生于中年男性或怀孕3个月左右的妇女，双侧均可发生。临床特点为无明显诱因的出现髋部疼痛，病程多为6-8个月，无需特殊治疗，可自行缓解，属一种自限性疾病。TOH可累及髋关节以外其他负重关节，即所谓“区域性迁移性骨质疏松”。通过髓芯减压所获标本的病理学检查发现，局部骨矿密度有显著变化，包括骨接缝、不规则编织骨、扩张骨窦，伴有髓内积液和不同程度的脂肪细胞碎片，无骨坏死表现。
        2  影像学表现
        2.1X线摄影(Radiography)及CT(Computed Tomography) 早期为阴性，一般TOH患者在症状出现4～8周后，X线或CT可以表现为整个股骨头和颈部弥漫性骨质减少。继续发展，可以表现为股骨头软骨下皮质的完全消失。如果病情严重，骨小梁结构几乎可以完全消失。偶尔也可以波及到粗隆部、髋臼、髂骨翼和坐骨支。但关节间隙正常，股骨头没有塌陷。
        2.2核磁共振成像(MRI)  TOH核磁共振表现首先由Bloem描述，后被其他学者也证实。MRI脂肪抑制技术(STIR序列)是目前骨髓检查中最敏感、最常用的序列，它可100%地抑制脂肪组织的信号，检测出细微的骨骼和骨髓病灶。MRI检查能够早期发现TOH，在症状出现48h内即可有阳性发现。TOH的MRI表现为弥漫性骨髓水肿，边界不清，范围较大，异常信号区可累及股骨头、股骨颈、股骨干上段，常伴有关节积液。T1WI与T2WI呈均匀性低信号与高信号，无局灶性病变与双线征，冠状面显示为佳。MRI增强检查可显示水肿对应区域有强化效应，可能与骨髓水肿伴有轻度纤维化、血管充血和间质出血有关。另外，伴有关节积液时，邻近的软组织可有增强表现。0%-5%的患者可出现软骨下低信号带，与骨骺应力性骨折或股骨头衰竭骨折有关。Vande Berg等研究表明，股骨不伴有软骨下病变的骨髓水肿对于TOH的阳性预测值为100%；伴有厚度大于4mm或长度大于12.5mm的软骨下低信号带时，MRI对于不可逆性病变的阳性预测值分别大于为85%和73%。
        2.3放射性核素骨扫描(Radionuclide Bone-Scanning)  放射性核素骨扫描是一个重要的诊断手段，它可以在症状出现后的几天内反映局部的代谢和血供情况，能在X线出现异常表现之前显示病变。TOH的放射性核素骨扫描表现为在股骨头、颈部位甚至到股骨粗隆间出现弥漫性的同位素浓聚表现，分布是均匀的。TOH图像中看不到在股骨头的上外侧负重区同位素摄取减少，即形成“热区”中的“冷区”征象；TOH图像则通常情况下只局限在一侧髋关节。
        3  研究进展
        起初研究人员认为TOH是股骨头缺血坏死的早期表现；后来人们得出结论为TOH与股骨头缺血坏死是两种疾病，股骨头缺血坏死与TOH之间不存在相关性。
        20世纪80年代末至90年代初，TOH被认为是股骨头缺血坏死的早期表现，随着研究的深入，有学者认为TOH和股骨头缺血坏死可能是缺血时间和程度不同而形成的两种疾病，TOH由于缺血时间短，程度轻，无缺血性坏死的典型病理改变，即坏死组织被纤维组织和新生骨小梁包绕，是一种可逆性缺血改变，进一步研究认为TOH是股骨头充血、脱钙造成的不同程度股骨头软骨下骨折，当骨折程度重时，在X线片或CT上可见软骨下骨折；当骨折程度轻时，X线片或CT上无明显改变，仅表现为MRI上的水肿表现。       一般认为，当病变发展到MRI上检测到骨髓水肿那一期时，区分缺血坏死和TOH是很难的，软骨下没有异常改变对诊断TOH有很强的特异性且阳性预测值很高，软骨下出现低信号(厚4mm，长度大于12.5mm)可以确诊为股骨头缺血坏死，也有很高的阳性预测值。TOH是一种自限性疾病，不需要任何治疗，TOH的信号强度的变化与组织病理发现一致，组织病理学显示骨循环代谢增加和轻微的炎症反应，在保护性负重和对症治疗后可以自发消退，而股骨头缺血坏死可能发展为关节破坏。在MRI上软骨下局部病变可能被忽略，因为骨髓水肿发生在轴位的活骨区，周围的骨髓水肿可能使软骨下异常病变变模糊，VandeBerg et al.声称在MRI上看到的周围的.骨髓水肿是一个“假的均质性水肿表现”。有没有股骨头缺血坏死的风险因素，如：酗酒、长期应用糖皮质激素、外伤、结缔组织疾病等，存在对于鉴别股骨头缺血坏死和TOH是十分重要的。以上因素与一过性骨质疏松并无相关性。TOH在平片上伴有骨质疏松，而这一点却不是股骨头缺血性坏死的影像特征。现今大多数学者认为，TOH与股骨头缺血性坏死是两种独立的疾病。在其研究中没有发现任何证据支持股骨头缺血坏死与一过性骨质疏松之间存在相关性。