微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并肾积脓的发展策略分析

[摘要] 目的 探讨微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并肾积脓的临床疗效。 方法 回顾性分析上尿路梗阻患者47例的临床资料，所有患者均行一期微通道经皮肾镜取石术，其中21例合并有肾积脓，26例未合并肾积脓，合并肾积脓患者术中采用稀释络合碘冲洗。比较两组患者术后情况发热情况、穿刺液培养结果、术后住院天数等。 结果 所有患者均行一期手术，并顺利完成手术。冲洗前后，细菌培养阳性率比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。术后两组平均发热天数和术后住院天数无显著差异(P>0.05)。 结论 对于上尿路梗阻合并肾积脓患者，可采用一期mPCNL手术，术中采用络合碘溶液冲洗脓腔，能够达到较好的临床疗效。

　[关键词] 微通道经皮肾镜取石术;上尿路结石;肾积脓

[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery for upper urinary tract calculi with renal empyema. Methods Clinical data of 47 cases with upper urinary tract obstruction were respectively analyzed. All cases were treated by first stage microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery. 21 cases combined with pyonephrosis， and 26 cases did not combine with pyonephrosis. Patients with pyonephrosis washed by useing of diluted iodine intraoperative. Postoperative fever case situation， puncture fluid culture results and the number of days in hospital after surgery of two groups were compared. Results All patients underwent first stage surgery， and the completion of surgery was successful. The positive rate of bacterial culture after washing decreased apparently(P<0.01). The average number of days fever and the number of days in hospital after surgery after operation of two groups showed no significant difference(P>0.05). Conclusion For patients with the upper urinary tract obstruction combined with renalempyema surgery may be first stage mPCNL， using iodine solution washing rinse abscess， which can achieve better clinical efficacy.

[Key words] Microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery; Upper urinary tract calculi; Pyonephrosis

目前微创技术已经逐渐取代传统开放手术治疗尿路结石，并且随着技术的发展，微创技术在尿路结石手术的适应范围也在逐渐扩大，大大减轻了患者的痛苦，降低了手术并发症，提高了手术安全性。既往对于上尿路梗阻合并肾积脓因缺乏有效的引流方法，肾切除的机率较大。随着经皮肾镜取石术的成熟及技术的改进创新，使合并肾积脓患者保肾机率大大增加[1-4]。但是部分慢性肾积脓患者，临床表现不明显，加上目前诊断手段的局限性，术前并不能明确诊断是否存在肾积脓，部分患者在穿刺造瘘后才发现合并有肾积脓。我科对于这部分患者采用一期微通道经皮肾镜取石术治疗，并且取得了较好的临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2013年12月，选择在我院行微通道经皮肾镜取石术治疗的上尿路结石患者47例的临床资料进行回顾性分析。合并肾积脓组纳入标准：患者临床资料完整;术前无明显的急性发作症状;肾结石者结石直径2.0 cm以上;输尿管上段结石者结石长径1.5 cm以上;无严重基础疾病，无手术禁忌证，未服用阿司匹林等抗凝药物者;排除标准：严重感染者;全身出血性患者;输尿管第4腰椎平面下结石者;合并严重并发症患者;合并泌尿系统其他疾病的患者。其中21例患者合并肾积脓，26例患者未合并肾积脓。合并肾积脓组男12例，女9例，平均年龄(50.5±14.1)岁，肾结石18例，输尿管结石3例，双侧结石7例，单侧结石14例;合并肾积脓组26例，其中男14例，女12例，平均年龄(49.7±15.2)岁，肾结石21例，输尿管结石5例，双侧结石11例，单侧结石15例。两组患者性别比、平均年龄、结石分布等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

所有患者均采用常规椎管内麻醉。结合术前CT及KUB结果，术中在超声引导下进行穿刺，避开肾脏周围的脏器以及组织，超声探查，显示肾脏纵切面及横切面，观察积水情况，定位结石位置。轻度肾积水的患者经逆插的输尿管导管向肾盂内缓慢注射生理盐水，形成人工肾积水，以便于穿刺。定位准确后，穿刺针自穿刺点穿刺至目标肾盏。B超引导穿刺过程。穿刺成功后，拔出针芯，可见尿液或者脓性液体流出。用注射器抽取穿刺液送常规及细菌培养。经穿刺针置入斑马导丝，做1 cm切口，拔出针鞘，筋膜扩张器扩张，扩张过程中要保证导丝一直位于目标肾盏内。经皮肾通道建立后，以输尿管硬镜进入肾集合系统。合并积脓的患者可见肾内大量脓性分泌物，采用1：10稀释络合碘溶液反复冲洗，肉眼看冲洗液稀薄后，抽吸穿刺液送常规及细菌培养。采用钬激光碎石，粉碎后经灌洗液冲出，较大的.经鳄嘴钳取出。合并肾积脓的患者尽量缩短手术时间，确保患者生命安全。术后常规放置DJ管。自安全导丝置入肾造瘘管。术后卧床休息，密切监测患者生命体征，造瘘管引流液及导尿管尿液清澈后撤出牵引，术后5～7 d复查KUB，根据结果确定进一步的治疗方案。出院前拔除肾造瘘管，术后2～3个月拔除DJ管。

1.3 评价指标

记录患者术后发热情况，包括发热程度、天数，检测血常规，记录患者术后住院时间。根据发热程度分为37.3℃～38.0℃为低热，38.1℃～39.0℃为中热，39.1～41.0℃为高热，>41.0℃为超高热。肾积脓患者比较穿刺液冲洗前后培养结果，术中穿刺成功后，针管抽吸穿刺液送检，络合碘冲洗后冲洗液转清后，在此抽取穿刺液送检。细菌培养方法：穿刺液离心，取沉淀接种于血琼脂平板，恒温培养18～24 h，观察细菌菌落生长情况，如果有菌落生长，则取细菌图片，行革兰染色，采用全自动微生物分析系统对菌种进行鉴定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　2 结果

2.1 一般情况

纳入研究的47例患者均行一期手术，并顺利完成手术。两组患者术后均无感染性休克等严重并发症病例。

2.2肾积脓组冲洗前后穿刺液细菌培养结果比较

冲洗前，21例合并肾积脓患者穿刺液中有3例细菌培养为阴性，18例为阳性，占85.7%;其中大肠埃希菌14例，肺炎克雷伯菌2例，少酸链球菌1例，热带念珠菌1例。冲洗后，21例穿刺液中1例细菌培养阳性，占4.8%，为大肠埃希菌。冲洗前后，细菌培养阳性率比较差异有显著统计学意义(χ2=24.604，P<0.01)，说明络合碘溶液冲洗能够有效清除肾积脓细菌，从而为一期手术提供可能。

2.3 两组术后发热情况及术后住院时间比较

肾积脓组术后19例发热，2例无发热，为合并肾积脓组术后22例发热，4例无发热。两组患者术后发热发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，并且均以低热和中热为主。术后两组平均发热天数和术后住院天数无显著差异(P>0.05)。

2.4两组治疗前后血常规结果比较

两组术前、术后白细胞计数及中性粒细胞百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)。白细胞计数术前术后均在正常范围内，白细胞和中性粒细胞百分比术后有所升高，与手术应激有关。

3讨论

肾积脓是严重的肾脏化脓性病变，通常肾实质遭到广泛破坏。尿路狭窄、梗阻，导致尿路引流不畅，炎性分泌物、坏死组织大量聚集在肾内而形成脓腔。肾积脓急性期患者临床表现明显，可出现高热寒战，严重者甚至出现感染性休克。慢性期患者主要以低热、贫血、消瘦、肾区叩痛以及膀胱刺激征，尿常规可见白细胞、脓细胞，尿路完全梗阻的患者可呈阴性[5，6]。尿常规培养多以大肠埃希菌为多见，本次纳入研究的患者也以大肠埃希菌感染为主。